Deklaration zur Diagnose-Dokumentation vom AOK- Bundesverband verabschiedet

Die Vorstände der 15 AOKen und des AOK-Bundesverbandes haben sich jetzt in einer "Deklaration zur Verbesserung der ärztlichen Diagnose-Dokumentation" dafür ausgesprochen, gemeinsam mit den Ärzten und ihren Organisationen die Qualität der Diagnose-Dokumentation zu sichern. Sie unter- strichen dabei die Notwendigkeit eines rechtlich einwandfrei- en Umgangs mit der Diagnose-Dokumentation.

"Die vom Arzt oder seinen Praxismitarbeitern dokumentier- ten Diagnosen müssen den Krankheitszustand korrekt und vollständig abbilden", erklärten dazu die geschäftsführenden Vorstände des AOK-Bundesverbandes Dr. Herbert Reichelt und Jürgen Graalmann. Es dürfe keine Erfassung von Dia- gnosen geben, die nicht der tatsächlichen Behandlung entspreche.

In ihrer Deklaration macht die AOK-Gemeinschaft mit Nach- druck deutlich, dass sie jede Manipulation der Diagnose-Dokumentation strikt ablehnt. "Das begreifen die AOKs als Verpflichtung", so Reichelt. Die AOK erwartet, dass die Ärzteschaft eine hohe Kodierqualität gewährleistet. "Die AOK-Gemeinschaft spricht sich für einheitliche, verbindliche und qualitätssichernde Kodierrichtlinien aus", unterstreicht Graalmann.

Warum wird eine hohe Qualität der Diagnose-Dokumentation ab 2009 so wichtig?

Mit Start des Gesundheitsfonds am 1. Januar 2009 erhalten die Krankenkassen das für die medizinische Versorgung not- wendige Geld aus dem Gesundheitsfonds – orientiert an der Morbidität ihrer Versicherten, die auf Basis von 80 Krank- heiten gemessen wird (Morbi-RSA). Grundlage für diese Zuschläge aus dem Fonds sind die konkreten Diagnosen des Arztes und des Krankenhauses sowie zusätzlich bei einigen wenigen Erkrankungen die Arzneimittelverordnungen.

"Der Morbi-RSA ist dabei ein lernendes System, das laufend weiterentwickelt und angepasst werden wird", so Reichelt. Ein zielgenauer Morbi-RSA sei Garant für eine gerechte Mittelverteilung zwischen den Krankenkassen, damit das Geld dort ankomme, wo es für die Versorgung der chronisch Kranken gebraucht werde. Eine Risikoselektion gesunder Versicherter müsse der Vergangenheit angehören.

Hohe Zahl an unvollständig dokumentierten Diagnosen

Zwar sei die Kodierqualität im ambulanten Bereich in den vergangenen Jahren besser geworden. Doch gibt es Reichelt zufolge noch einen relevanten Anteil von Fällen, in denen die vom Arzt dokumentierten Diagnosen den tatsächlichen Kran- kheitszustand eines Patienten nicht korrekt oder vollständig abbilden. Das zeige eine Auswertung von AOK-Daten.

Demnach wurden bei einigen Erkrankungen nur zum Teil die korrekten Diagnoseschlüssel kodiert, die für die Anerken- nung im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich not- wendig sind. Die Konsequenz: Für tausende Patienten, bei denen diese Diagnoseschlüssel nicht kodiert wurden, müssen die betroffenen Krankenkassen unter den neuen Rahmenbe- dingungen die hohen Behandlungskosten tragen, bekommen hierfür wegen der fehlenden Diagnosekodierung jedoch keinen Zuschlag aus dem Gesundheitsfonds.

Die AOK erläutert dies an folgendem Beispiel

Die Kosten der Dialyse werden im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich nur anerkannt, wenn die ICD-Codes (International Code of Diseases) Z49.0 "Vorbereitung auf die Dialyse", Z49.1 "Extrakorporale Dialyse", Z49.2 "Sonstige Dialyse" und Z99.2 "Langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz" vom behandelnden Arzt kodiert wurden. Für Versicherte mit diesen Diagnosen erhalten die Kassen den Zuschlag für die Hierarchisierte Morbiditäts- gruppe (HMG) 130, den sogenannten Dialysestatus in Höhe von voraussichtlich 48.967 Euro pro Jahr. Kodiert ein Arzt jedoch bei einem dialysepflichtigen Patienten die Diagnose ICD N18.0 "Terminale Niereninsuffizienz", greift die Hierarchisierte Morbiditätsgruppe 131, die nur eine Zahlung aus dem Gesundheitsfonds in Höhe von voraussichtlich 2.273,76 Euro pro Jahr auslöst, obwohl bei der Kasse die vollen Behandlungskosten für die Dialyse anfallen.

Eine AOK-Studie hat ergeben, dass bei mehr als 25 Prozent der tatsächlich dialysierten Patienten keiner der Z-Codes für die HMG 130 genutzt wurde. Das bedeutet, dass diese AOK zwar die hohen Ausgaben für die Dialysebehandlung zu bezahlen hat, aber wegen der Kodierfehler für 25 Prozent ihrer dialysepflichtigen Versicherten nicht die ihr gesetzlich zustehenden Geldmittel aus dem Gesundheitsfonds erhält.
 
AOK-Deklaration zur Verbesserung der Diagnose-Dokumentation in der ambulanten ärztlichen Behandlung

Die AOK will gemeinsam mit den niedergelassenen Ärzten und ihren Organisationen die Qualität der Diagnose-Doku- mentationen sichern. Das ist notwendig, damit die Ärzte korrekt bezahlt werden und die Krankenkassen die gesetz- lich vorgesehenen Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds bekommen.

Dabei geht es konkret darum, dass die vom Arzt dokumen- tierten Diagnosen den tatsächlichen Krankheitszustand eines Patienten korrekt und vollständig abbilden. Dies bezeichnet man als "Rightcoding".

Etwas anderes ist ein so genanntes "Upcoding". Ein "Upcoding" wäre eine unzulässige Manipulation, durch die gezielt falsche Diagnosen oder nicht vorhandene Krank- heiten dokumentiert würden. Die AOK lehnt derartige Manipulationen entschieden ab.

Die AOK spricht sich für einheitliche, verbindliche und qualitätssichernde Codierrichtlinien aus. Sie erwartet, dass die niedergelassenen Ärzte diese hohe Codierqualität sicherstellen.

Eine hohe Dokumentationsqualität erlaubt ein realistisches Bild des medizinischen Versorgungsbedarfs. So kann die medizinische Versorgung zielgenau und wirtschaftlich effizient weiter verbessert werden.

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